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El Sida al acecho

Por Juan G. Reyes, Bioquímico. Ph.D. in Physiology. Instituto de Química, PUCV.

Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) en crecimiento. Un problema de salud pública y personal que no se mejora necesariamente con exámenes diagnósticos en la población. Primera parte:  VIH.

En los organismos de reproducción sexuada, la tendencia a buscar pareja y copular ha sido seleccionada evolutivamente como una característica positiva y esencial para la preservación de las especies y es regulada hormonalmente en la pubertad, siendo una de las fuerzas poderosas de la naturaleza, probablemente una fuerza motivadora, tan intensa como el deseo de comer.

Inevitablemente, asociado al instinto de preservar la especie que es la copula y la posible fertilización asociada, hay riesgos asociados como posibles agentes infecciosos que se transmiten entre individuos durante el acto sexual.

Sin duda, eso requiere un portador de la enfermedad, y si hay múltiples parejas en relaciones sexuales con un individuo portador de ETS (conducta de alto riesgo), la propagación de esta o estas enfermedades puede ser bastante rápida en la población.

Ha sido destacado en la prensa el incremento en las infecciones por VIH, el virus causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (1, 2, 3). Sin duda el tema es serio, tanto por la posible propagación rápida de este virus, como por el hecho de que este incremento aparece asociado en buena medida a personas con relaciones andro-homosexuales y heterosexuales y a personas jóvenes (1, 3). Grupos, estos últimos, que antes se pensaba que estaban con menos riesgo de infección por este virus.

Numerosas han sido las opiniones llamando a incrementar la educación preventiva de esta ETS, así como también los llamados a aplicación amplia del test de ELISA para detección de esta enfermedad.  Aun cuando estoy muy de acuerdo con la necesidad de incrementar las medidas preventivas y educativas relacionadas con conductas de alto riesgo de contraer una  ETS, especialmente del virus de VIH, con consecuencias en su mayoría fatales, en este artículo quiero centrarme en las posibles implicancias de aplicación del test diagnóstico de VIH en la población general. Igualmente, en un próximo artículo quiero destacar otras ETS que tienen consecuencias graves e incluso fatales, cuya existencia y propagación parecen suscitar menos interés, aunque espero que quede claro en ese artículo que su impacto tanto en la salud pública como en la salud personal son de gran importancia.

Con estos fines, será útil describir algunas definiciones aplicadas a los exámenes diagnósticos en general (5):

Exámenes rápidos: Son aquellos de rápida aplicación y lectura y que no requieren instrumentación o personal altamente calificado para su interpretación. Lo anterior los hace de menor costo. En el caso de HIV (examen de ELISA), estos exámenes son generalmente los que podrían ser aplicados en forma generalizada en la población y se ha propuesto su aplicación en Consultorios de Atención Primaria (1).

Exámenes de referencia: Son aquellos que con probabilidad cercana al ciento por ciento pueden detectar un marcador de la enfermedad en la población. Generalmente son de desarrollo más lento que los llamados rápidos y requieren instrumentación y personal altamente calificado para su desarrollo y correcta lectura, siendo entonces de costo relativamente elevado comparado con los exámenes rápidos.

Así, se puede definir algunos índices diagnósticos aplicados a los exámenes rápidos, tomando como estándares a los exámenes de referencia (3):

De lo anterior se puede estimar un valor predictor positivo para los test rápidos de HIV como PV/(PV+FP), es decir, la probabilidad de que el test clasifique bien (respecto a un test estándar de referencia) a los que dan positivo. Un test ideal tendría un valor predictor positivo de 1 (o de ciento por ciento si se expresa en porcentaje).  Igualmente, se puede estimar un valor predictor negativo para los test rápidos de HIV como NV/(NV+FN)), es decir la probabilidad de que el test clasifique bien a los que dan negativo.

Una estimación superior de prevalencia de infección de HIV en la población chilena es de aproximadamente 0,33 por ciento (50.000 infectados (6) (+ref o PV+FN) con una población estimada total de 16 millones de personas  (PV+NV+FP+FN)) (7).  Aun cuando los test rápidos de detección de HIV poseen muy buena especificidad (NV/(NV+FP)) y sensibilidad (PV/(PV+FN)), de 98 y 99 por ciento, respectivamente (con un intervalo de confianza > 95 por ciento), es posible calcular que sus Valores Predictores Negativos y Positivos son los que se muestran en la Tabla II (8).

Es decir, los exámenes rápidos de detección de infección por HIV actuales aplicados a la población general al azar, son muy útiles para descartar que una persona esté infectada por VIH (Valor Predictor Negativo> 99,9 por ciento), pero darían tal cantidad de falsos positivos (cuarta columna, bajo Valor Predictor Positivo), cuyos nombres, si no se manejan con confidencialidad  extrema, pueden llevar a destruir la situación social de muchas personas. Solo si la población a la que se le aplica el examen ha sido previamente seleccionada como “población de alto riesgo” o se le aplica a una población con riesgo de haberse contaminado por actividad profesional asociada a conductas de alto riesgo, el valor predictor positivo de estos exámenes  mejora un poco y llega a superar el 50 por ciento. Aun así, el número de falsos positivos es alto, y la confidencialidad requerida para manejar estos resultados es crucial y difícilmente lograble si los exámenes son aplicados a nivel de consulta primaria, por ejemplo. En la actualidad, estos exámenes se realizan a personas de grupos de alto riesgo o con posibilidades de haberse contagiados (grupos seleccionados) y a todo dador de sangre en los Bancos de Sangre de Hospitales y Clínicas. Los resultados positivos y las muestras enviadas para exámenes de referencia al Instituto de Salud Pública son manejados con máxima confidencialidad, y solo con esos resultados en mano son  comunicados a los usuarios.

Así, los alcaldes o alcaldesas que han hecho llamados a aplicación más masiva de los exámenes rápidos de ELISA para detección de HIV, o los  “opinólogos” poco informados que promueven tal medida, deben pensar con cuidado que la perturbación en las vidas de los Falsos Positivos cuyos nombres se filtren a dominio público (algo no extraño en nuestra sociedad), no son solo un efecto colateral de la lucha contra el HIV sino que podrían generar un problema de salud pública y social de importante magnitud. Y sin duda, en casos de análisis hechos sin consentimiento informado, con todo derecho los afectados podrían iniciar demandas judiciales por daños y perjuicios.

  1. http://www.emol.com/noticias/Nacional/2016/08/12/817113/Contagios-de-VIH-en-Chile-aumentaron-un-687-en-los-ultimos-10-anos.html
  2. http://www.emol.com/noticias/Nacional/2017/08/01/869176/Casi-43-de-los-diagnosticados-con-VIH-en-Chile-son-detectados-en-etapa-avanzada-de-sida.html
  3. http://mums.cl/2016/08/08/comunicado-programa-contacto-canal13-sobre-vihsida/
  4. Galen RS and Peters Th. (1986) Analytical Goals and Clinical Relevance of Laboratory Procedures. En: Textbook of Clinical Chemistry, NW Tietz (editor), WHSaunders Co., Philadelphia, USA.
  5. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page=kb-02-02-01
  6. http://www.unaids.org/es/regionscountries/countries/chile
  7. http://www.ine.cl/estadisticas/demograficas-y-vitales
  8. http://vassarstats.net/clin2.html

Juan G. Reyes

Bioquímico

Ph.D. in Physiology

Instituto de Química, PUCV

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